آثار جانبية

نشكركم على مساهمتكم في جعل الدواء أكثر أمانًا.

معلومات حول المنتج:

اسم المنتج: يشمل تركيز الدواء والكمية وعدد مرات استخدام الدواء، على سبيل المثال أمبول 100 مل مرة واحدة في الأسبوع. *

رقم (أرقام) الدفعة لمنتج الدواء المستخدم

مؤشر استخدام المنتج الدوائي: السبب وراء وصف هذا الدواء.

متى بدأ المريض استخدام الدواء ومتى توقف عن تناوله أو متى تناوله آخر مرة؟

هل تغيَّر تناول الدواء نتيجة للآثار الجانبية (على سبيل المثال، تخفيض الجرعة أو التوقف عن تناول المنتج الدوائي)؟ وهل ساعد ذلك في تخفيف الآثار الجانبية؟

معلومات بشأن الأثر الجانبي (الآثار الجانبية):

ما هي الاثار الجانبيه؟ *

متى بدأ ظهور الأثر الجانبي (الآثار الجانبية)؟

هل احتاج المريض إلى البقاء في المستشفى نتيجة للأثر الجانبي؟

نعم
لا

هل تلقَّى المريض علاجًا محددًا نتيجة للأثر الجانبي (الآثار الجانبية)؟ إذا كانت الإجابة بـ "نعم"، يُرجى التحديد:

هل تعافى المريض أم لا يزال الأثر الجانبي مستمرًا؟

معلومات عن المريض:

الحروف الأولى من اسم المريض (يُرجى كتابة الحروف الأولى فقط من اسم المريض؛ على سبيل المثال: ’أحمد سليمان‘ تُكتب الحروف الأولى من اسمه مثل (أ.س.). *

جنس المريض

سن المريض (السنوات والأشهر أو الأيام وقت وقوع الآثار الجانبية، يُرجى عدم الإشارة إلى تواريخ الميلاد)

معلومات إضافية عن المريض:

الوزن (كجم) و/أو الطول (سم)،

أي حالات علاجية أخرى يعاني منها المريض في الوقت الحالي:

أي منتج (منتجات) دوائية أخرى يتناولها المريض في الوقت الحالي (اسم العلاج، وتركيز المنتج الدوائي، وعدد الجرعات اليومية، وتاريخ بدء المريض تناول العلاج).

معلومات بشأن الطبيب المعالِج

هل يمكننا الحصول على معلومات إضافية من الطبيب المعالِج؟ إذا كانت الإجابة بـ "نعم"، يُرجى تزويدنا ببيانات الاتصال بالطبيب.

اسم الطبيب وبيانات الاتصال

معلومات متعلقة بالقائم بإعداد التقرير

اسم القائم بإعداد التقرير وبيانات الاتصال *

هل أنت اختصاصي رعاية صحية (طبيب، صيدلاني، ممرض مسجل/ممرضة مسجلة) *

نعم
لا

بوضع علامة في هذا المربع، فإنني أمنح موافقتي إلى بيوتيست وممثلها في المملكة العربية السعودية للاتصال بي من خلال بيانات الاتصال الموضحة.

سياسة خصوصية المعلومات

لقد قرأت وفهمت سياسة الخصوصية وأوافق على حفظ بيانات الاتصال الخاصة بي ومعالجتها للإجابة على استفساري والتعامل معه. إنني على دراية بحقي في سحب هذه الموافقة في أي وقت كما هو موضح في سياسة الخصوصية.

* سياسة خصوصية المعلومات

[Text with id '8' not found in bundle 'website' of language 11 error]

اختيار اللغة